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Formulaire COVID
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Est-ce que je reviens d’un voyage à l’extérieur du Canada dans les derniers 14 jours?
OUI
NON
Est-ce que j’ai un des symptômes suivants:
Sensation d’être fiévreux ou d’avoir des frissons?
OUI
NON
Une perte soudaine de l’odorat sans congestion nasale (nez bouché) avec ou sans perte de goût?
OUI
NON
Une toux récente ou une toux chronique aggravée depuis peu?
OUI
NON
Difficulté à respirer ou être essoufflé?
OUI
NON
Mal de gorge?
OUI
NON
Nez qui coule ou une congestion nasale (nez bouché) de cause inconnue?
OUI
NON
Est-ce que j’ai été en contact étroit* ou j’ai habité avec un cas confirmé de COVID-19 depuis les 14 derniers jours?
Contact étroit : Travailleur qui a été, SANS équipement de protection, à moins de 2 mètres d’un cas COVID-19 confirmé pendant plus de 15 minutes cumulatives dans les 48 heures avant le début des symptômes ou avant le départ en isolement du cas (exemples : covoiturage sans protection, contact au travail ou contact social sans mesures de protection).
OUI
NON
Est-ce que j’ai un des symptômes suivants:
Une fatigue intense inhabituelle sans raison évidente?
OUI
NON
Douleurs musculaires généralisées ou courbatures inhabituelles (non liées à un effort physique)?
OUI
NON
Nausées (maux de cœur) ou vomissements?
OUI
NON
Diarrhée?
OUI
NON
Mal de tête inhabituel?
OUI
NON
Une perte d’appétit importante?
OUI
NON
Mal de ventre?
OUI
NON
Est-ce que j’ai été testé positif à la COVID-19 dans les 14 derniers jours?
OUI
NON
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